Culpe a nuestro ecosistema de atención médica y nuestra cultura de soluciones rápidas. Los opioides son notables.
Para el tratamiento del dolor agudo intenso, los opioides pueden ser la clave del éxito. Una vez me administraron un tratamiento con opioides, mediante inyección intravenosa, durante 12 horas después de someterme a una cirugía mayor. Le quitaron el dolor. Podía levantarme de la cama, moverme y hacer terapia respiratoria. Salí de la UCI en 24 horas. Los opioides, brevemente, fueron un factor clave en mi recuperación.
Pero para algunas personas, los opioides son demasiado notables. La sensación de bienestar de una pastilla recetada después de un procedimiento quirúrgico puede cambiar la vida. Y algunos pacientes vuelven por más. Como me dijo mi mentor, recetar opioides es como un avión que es fácil de despegar pero muy difícil de aterrizar.
En los EE.UU, Las ventas de opioides recetados han aumentado un 300 por ciento desde 1999—a pesar de que no hubo una mejora sustancial en la salud y la calidad de vida. También están aumentando las muertes por sobredosis. Casi 30.000 personas murieron a causa de los opioides en 2014, el más alto registrado. Más de la mitad involucró un opioide recetado.
Esta crisis es una falla de nuestro ecosistema de atención médica y nuestra cultura de soluciones rápidas. Todos podemos compartir la culpa: médicos que se sienten ansiosos por cumplir con las expectativas de los pacientes, compañías farmacéuticas que exageran los beneficios de los opioides (y minimizan los riesgos), aseguradoras que no advierten a los pacientes que reciben grandes volúmenes de recetas de opioides (y que no reembolsan adecuadamente la terapia) y pacientes que demandan un tratamiento pasivo.
Si bien muchos están tomando medidas positivas para revertir esta tendencia, el problema seguirá siendo grave durante años, a menos que cambiemos la mentalidad fundamental entre médicos, pacientes, pagadores y organizaciones reguladoras.
Métricas e incentivos para generar resultados
Para lograr un cambio significativo, tendremos que tomar decisiones difíciles, posiblemente impopulares. Debemos reconsiderar las métricas y los incentivos.
Las métricas de resultados que compartimos con nuestros pacientes pueden no ser productivas. Si no logramos reducir la cantidad de dolor de espalda o pierna de un paciente, el paciente y yo podemos concluir que el tratamiento no fue útil. Pero, ¿y si el paciente puede caminar más y volver al trabajo a pesar de un nivel de dolor moderado? ¿Podemos llamar a eso éxito?
Piensa en el escenario opuesto. ¿Qué pasa si logramos reducir el dolor a tres en una escala de uno a diez, pero esa "cura" es engañosa? Incluso si se borra el dolor, el paciente puede no estar activo, todavía dependiente y perdiendo gradualmente la función por la inactividad. ¿Podrían los opioides ayudar a corto plazo y dañar a largo plazo? Nuestra crisis indica que es posible.
También debemos reconocer el papel que juegan los incentivos en la prestación de atención médica. Al incentivar (o castigar) a los hospitales en función de cómo los pacientes califican subjetivamente el esfuerzo de un médico para controlar el dolor, es posible que involuntariamente presionemos a los proveedores para que comiencen o aumenten los medicamentos opioides.
¿Y los pacientes? La creencia en una píldora mágica y la renuencia a hacer ejercicio, perder peso o comer brócoli es su incentivo. Además, los pagos de bolsillo por fisioterapia y asesoramiento siguen siendo más caros que los medicamentos.
Entonces, ¿cuál es el incentivo para buscar un tratamiento activo, en lugar de pasivo?
Una (no tan) nueva receta para el control del dolor
Un viejo adagio proclama, El dolor es inevitable. El sufrimiento es opcional. Ciertamente, a nadie le gusta el dolor. Y aquellos que sufren dolor crónico a menudo soportan niveles de angustia que les roban las muchas alegrías de la vida. Pero luchar contra el dolor crónico, y centrarse exclusivamente en el dolor, puede convertirse en un ejercicio inútil y dañino.
Pero hay un enfoque diferente para el tratamiento del dolor crónico. La metodología es difícilmente revolucionaria. Incluso podrías llamarlo sin innovación.
Para cambiar los resultados, todos debemos cambiar primero la métrica del éxito. Eso significa que en las etapas iniciales del tratamiento, nos convertimos en:
- Menos dependiente de imágenes y procedimientos de MRI;
- Más prudente en la prescripción de medicamentos no opioides para tratamientos a largo plazo;
- Insistiendo en el uso de la fisioterapia como componente integral del tratamiento; y
- Aboga por el uso de expertos en salud mental para poner el dolor en perspectiva, porque no todo lo que duele, duele
El punto final será el más difícil. A pesar de saber durante décadas que el dolor y el comportamiento están íntimamente conectados, la terapia de salud mental sigue siendo un tabú para muchos estadounidenses, lo cual es una lástima, porque el dolor crónico no desaparecerá simplemente con el bisturí del cirujano y algunas píldoras mágicas. El control del dolor a veces requiere pastillas y cirugía, pero siempre requiere mucho trabajo y el paciente debe hacer su parte.
El comienzo de un nuevo programa
Un enfoque a largo plazo bien estructurado que se adapte a las métricas e incentivos correctos obtendrá mayores recompensas que la colcha de exámenes y soluciones rápidas que los pacientes esperan.
Y el enfoque de la vieja escuela, sin innovación, está a punto de ser probado. El 1 de agosto, la Clínica Cleveland, donde trabajo, lanzó un programa piloto a gran escala para tratar a más de 1000 pacientes con dolor crónico de espalda y piernas. Todos los pacientes se someterán inicialmente a los mismos dos tratamientos: fisioterapia y asesoramiento. Y nuestra métrica clave será la restauración de la función.
A los pacientes no se les negará la cirugía, los procedimientos o los analgésicos si el diagnóstico los requiere. Pero esos no serán nuestro punto de partida. También cambiaremos la métrica para evaluar la eficacia de estas modalidades de tratamiento. En lugar de utilizar los procedimientos como “tratamiento de último recurso”, se utilizarán como un medio para lograr un fin. Es decir, el objetivo será ayudar a los pacientes a pasar por una rehabilitación física (y mental) para que puedan realizar las actividades que antes daban por hecho: moverse, cuidarse, trabajar y cuidar a sus seres queridos.
En última instancia, esta metodología debería servir para disminuir la dependencia de la comunidad de los opioides y mejorar la utilización, y el momento, de los procedimientos invasivos. Si funciona, la clínica planea extender este enfoque al tratamiento de otras enfermedades crónicas.
¿Innovador? Difícilmente. ¿El curso de acción correcto? Estoy convencido de que lo es. Pronto veremos.
Este artículo se publicó originalmente en Time.com. Haga clic aquí para verlo.
